2. ročník Konference Dítě v pohybu

Ontogeneza neboli vývoj jedince od početí po dospělost má pro klinickou praxi zásadní význam.

Zásluhu o zvýšení povědomí o tom, co přesně ontogeneza je, má bezesporu profesor Václav Vojta, který zpracoval obsáhlé dílo Arnolda Gesella. Gesell formuloval zákonitosti raného vývoje, popsal jednotlivé vývojové milníky, byl velmi progresivní (používal například při pozorování dětí jednosměrné zrcadlo) a Vojta jeho práci obohatil o kineziologický obsah a další souvislosti. Gessel, Vojta, Peiper, Mc Graw patřili mezi vědce, kteří zastávali tzv. Neuromaturační teorii, kde platila idea, že vývoj a vzorce chování se objevují jako výsledek zrání a realizace určité genetické sekvence. Mc Graw svým výzkumem s dvojčaty (1935) poukázala na to, že dvojčata pokud mají rozdílné prostředí, ve kterém se vyvíjejí (odlišnou specifickou stimulaci), mají i rozdílné dovednosti. Nikolai Bernstein a Esther Thelenová přišli s další teorií (Dynamická systémová teorie), která poukazuje na význam procesování všech dějů v mozku. CNS musí zpracovat stovky informací a sám informace organizuje. Na vývoj je nahlíženo jako na dynamický systém, kde spolu interaguje mnoho subsystémů. Poslední teorie, jejímž představitel je Gerald Edelman a zejména pak Mijna Hadders-Algra, je Teorie selekce neurálních skupin (Neuronal Group Selection Theory). Edelman ve své knize o Darwinismu jako první publikoval, že mozek během vývoje vytváří neuronální spoje a procesem selekce vytváří stabilní okruhy řízení. Tuto teorii rozvíjí Hadders-Algra, která se zaměřuje na vývoj motoriky u kojenců ve vztahu k neurologickým poruchám, předkládá standardizovaná vyšetření (IMP, SINDA) a rozvíjí ranou intervenci.

Ontogeneza je obecný neurofyziologický princip, z něhož vychází mnoho terapeutických konceptů. Rozumět tomu, jak se dítě vyvíjí a jaké to má zákonitosti přináší do klinické praxe důležité informace, které dělají terapii jak dítěte, tak dospělého cílenou a efektivní. Přesné popsání vývojových milníků dle Vojty nabízí rámec, jak daný pohybový vzorec u 50% dětí daného věku vypadá. Dle WHO je doporučeno vnímat prezentaci vývojových milníků širším časovým intervalem. Například dosažení lezení mezi 5,2 měsícem /1.percentil/ až 13,5 měsícem věku /99.percentil/ a šíří intervalu respektuje variabilitu motorického chování dítěte. To, co po dítěti chceme, je právě komplexnost a variabilita pohybu a někdy je obtížné posoudit, zda jeho pohybový projev je ještě variabilita nebo už hybnost, kterou jako ideální považovat nemůžeme. Kvalitu pohybového projevu může měnit i mentální kondice dítěte, jeho aktuální pohoda nebo možné přidružené onemocnění. Motorika dítěte se nevyvíjí pouze na základě toho, jak se vyvíjí mozek, ale i vývoj mozku (a jeho architektonika) je ovlivněn zkušeností dítěte (zkouší metodou pokus omyl), tj. aferentními vstupy různých modalit a jejich zpracováním v CNS. A právě naší terapií tj. aferentními vstupy, můžeme díky enormní plasticitě vyvíjejícího se mozku stav dítěte ovlivnit. Vývojová kineziologie dle Vojty nám dává jedinečný základ. Ontogeneza jako taková však musí být vnímána a používána v kontextu dalšího vývoje ve shodě s recentním výzkumem.

V hodnocení psychomotorického vývoje kojenců se velmi často orientujeme na lezení po čtyřech končetinách v horizontální poloze, a to jak v řadách odborné společnosti: neurologů, pediatrů, rehabilitačních lékařů a fyzioterapeutů, tak i mezi laickou veřejností. V pojetí hodnot kvality vývoje se stává tento milník velmi pozorovaným, očekávaným a chtěným pohybovým vzorem. Častým předpokladem nástupu této lokomoce je dle většiny autorů mezi 8. a 10. měsícem věku dítěte. Dle hierarchických modelů řízení motoriky, které vycházejí v reflexních teorií, je lezení velmi důležitým motorickým programem uložených v „mapách“ CNS jako fylogenetická součást vývoje a tvoří lokomoční návaznost z horizontální polohy směrem do vertikální. Často se objevují názory od různých společností zabývajících se léčbou kojenců, že lezení předchází vertikalizaci a pohybu v poloze vertikální. Dále se setkáváme s tvrzením, že kvadrupedální pohyb v horizontále je zodpovědný za vzájemné „propojování“ hemisfér koncového mozku. V neposlední řadě slýcháváme o nutnosti této lokomoční aktivity jako předpoklad ke zdravému pohybu, jehož absence má zásadní vliv na posturalitu a tendenci k degenerativním procesům a bolestem pohybového aparátu. V klinické praxi terapeuta při pozorování centrálně zdravých dětí vnímáme rozkol mezi často uveřejňovanými „fakty“ a skutečností. Například opakovaně sledujeme ve fyziologickém vývoji kojenců dřívější nástup vertikály a po té pohyb po čtyřech, absenci lezení u některých jinak zcela zdravých dětí, což dokazují i relevantní literární zdroje. Naopak u dětí, kde předpokládáme rozvoj dyspraktické poruchy tedy u dětí s vývojovou koordinační poruchou nebo zpětnými dotazy na dřívější lezení po čtyřech, nezaznamenáváme absenci tohoto vzoru. Při zkoumání novodobé relevantní literatury nenacházíme důkazy v rámci EBM o významu lezení jakožto prevence budoucích funkčních poruch či dokonce strukturálních následků na pohybovém aparátě. Otázkou je, zda-li význam lezení není nadhodnocován. Dle nejnovějších poznatků neurověd je lezení přechodová lokomoční fáze (podobně jako otáčení, pivotování, plazení atd.), která umožňuje pohyb prostorem o širší bázi opory a dosáhnout tak kojenci zamýšleného cíle. Formace neurálních drah, jejich uspořádání a funkce včetně funkce interakce se zevním okolím vede lidský druh Homo sapiens k bipedální lokomoci a všechny nižší pohybové vzory jsou tudíž pouze přechodnými fázemi. Záleží zejména na zevních faktorech, které pohybové vzory vzniknou a jsou preferovány. Průkaznost CPG´s, jejich funkce, etážová úroveň řízení a novější teorie řízení zejména Edelmanova teorie selekce neuronálních skupin a dynamické teorie nám umožňují pochopit pravou podstatu a význam lezení. Lezení jako zásadní milník v PMV byl již americkou asociací dětských lékařů vyškrtnut. Závěrem, není důležitý pohybový vzor, ale jeho obsah, variabilita, adaptace ve vztahu k zevnímu prostředí a jeho účelné užití.

S tradičním pohledem na psychomotorický vývoj se často setkáváme na plakátek či obrázcích při vstupu do ambulance dětského fyzioterapeuta či pediatra. Zpravidla se jedná o různé formy vyobrazení posturální aktivity v určitém termínu vycházející z Gesellovy škály. Arnold Gesell byl americkým psycholog a pediatr, který popsal z dosavadních poznatků o vývoji CNS zákonitosti vývoje od novorozeneckého po batolecí věk. Zavedl pojem „motorický milník“, který je dodnes velmi používaný. Kromě těchto etap motorického vývoje popsal i další principy jako např. princip funkční asymetrie a zejména pak schopnost adaptivního chování kojence. Autor však vychází z principů neuromaturalistických tedy reflexních a hierarchických teorií, na čemž stavěl diagnostiku a terapii i prof. Vojta. Tyto modely nám však dostatečně nevysvětlují variabilitu motorického projevu, nedodržování sledu motorických aktivit, absenci některých vzorů, možnost motorického učení a adaptace na nově vzniklé podmínky. Pro pochopení a tedy i relevantnímu hodnocení vývoje je více než vhodné přehodnotit dosavadní (resp. historické) teze a opřít se o fakta a teorie nejmodernějších neurověd, které nám dávají odpovědi na dynamiku a nerovnoměrnost ve vývoji. S ohledem na obsah psycho-senzo-motorického vývoje je upíraní pozornosti na posturální nastavení segmentů nedostatečné. Pouze postura nám nepodává informace o kvalitě řízení CNS, tedy o pohybu a jeho proměnách. Již v novorozeneckém období sledujeme velmi široký repertoár pohybových možností s obsahem rotací trupu, zevních rotací v klíčových kloubech, izolovaných pohybech na prstech a prstcích jako součást general movements. Tento primární pohybový repertoár je dán nadbytečností neuronálních spojů, které poskytují základ budoucího zralého pohybového chování. Chudý repertoár a stereotypní pohybové chování jsou významnými prediktory motorických poruch. Aferentní informace z neustále stejně opakujících se pohybových sekvencí poskytuje senzorickou zpětnou vazbu pouze těchto pohybů, což nevytváří možnost tvorby širokého spektra pohybů. Pohybová variabilita a komplexita dává předpoklad pro rozvoj široké škály pohybových možností a schopností v závislosti na interakci se zevními podmínkami. Proto také vidíme po 4. resp. 5. měsíci vývoje značné odlišnosti mezi kojenci. Hnací silou motoriky je určitá mentální úroveň jedince a touha senzoricky poznávat okolí. Děti, které tráví delší dobu v supinační poloze se naučí primárně otáčet na břicho, děti trávicí delší dobu v pronační poloze se naučí jako první pohybový vzor pivotovat či plazit. V závislosti na zevních podmínkách, biomechanickém omezení (třmeny, oblečení, podlahy), přístup rodičů a okolí, trénink dané pohybové sekvence apod. jsou velmi důležitými faktory, které budou formovat pohybové chování a dovednosti jedince. Toto nám velmi dobře vysvětlují Systémová a Dynamická teorie, jež hlavní představitelé jsou Nicolai Bernstein a Ester Thelenová. Proces „sebeorganizace“ – tedy kolektivní chování (interakce) jednotlivých subsystémů bez nadřazené kontroly. Výsledkem je pohyb co nejekonomičtější v závislosti na zevních podmínkách. Proto vidíme, že některé děti plazí, některé neplazí, některé lezou, jiné nikoli, některé se dříve staví a některé se dříve posadí než leze či stojí. Zprvu je nová pohybová dovednost velmi neuspořádaná s různým počtem variant a posléze se neustálým opakováním stává stabilních komplexním vzorem, který je obtížně změnitelný. Tato variabilita – zkoušení různých motorických vzorů dává jedinci možnost adaptace na změněné zevní podmínky (proces sekundární motorické variability – Edelman) a vytvářet jiné pohybové možnosti v závislosti na aferentní informaci. Toto pohybové chování označujeme za zralý pohybový vzorec. Cílem primární formace CNS dané evolucí je bipedie. Možnosti pohybů, jejich posloupnost či absence mohou být velmi variabilní. Kvalita pohybového chování není v dosahování milníků, ale ve variabilitě a komplexitě pohybového projevu, ve schopnosti adekvátního zpracovávání senzorických vstupů, což se projevuje rovněž na adaptaci pohybového záměru (v lokomoci, v přechodových fázích pohybu, úchopu apod.) vůči zevním podmínkám.